دسته: علوم اجتماعی با وجودی كه معمولاً مورفین اولین دارویی است كه برای دردهای شدید سرطانی تجویز می‌شود، بدون در نظر گرفتن سن بیمار، این ترجیح در اثر برتری و یا مزیت دارویی خاصی نمی‌باشد مانند بسیاری مخدرها، مورفین نیمه عمر نسبتاً كوتاهی دارد (2 تا 4 ساعت) البته این خصوصیت می‌تواند در افراد سالخورده مفید باشد مدت زمان چهار تا پنج نیمه عمری كه طول می‌كشد تا مورفین به
قیمت فایل فقط 6,900 تومان
كنترل عوارض جانبی روش های ترک اعتیاد
با وجودی كه معمولاً مورفین اولین دارویی است كه برای دردهای شدید سرطانی تجویز می‌شود، بدون در نظر گرفتن سن بیمار، این ترجیح در اثر برتری و یا مزیت دارویی خاصی نمی‌باشد. مانند بسیاری مخدرها، مورفین نیمه عمر نسبتاً كوتاهی دارد (2 تا 4 ساعت). البته این خصوصیت می‌تواند در افراد سالخورده مفید باشد. مدت زمان چهار تا پنج نیمه عمری كه طول می‌كشد تا مورفین به غلظت ثابت خونی برسد زمانی است كه در طی آن غلظت پلاسمایی دارو در حال افزایش است. در چنین زمانی نتیجة بالینی نهایی[1] ناشی از دارو را نمی‌توان با قطعیت مشخص نمود و باید بیمار را بطور دقیق تحت نظر گرفت تا غلظت دارو به دامنه‌ای كه همراه با عوارض جانبی است افزایش پیدا نكند. در جوامعی مانند سالخوردگان كه مستعد مسمومیت با مخدرها هستند، استفاده از دارویی با نیمه عمر كوتاه باعث كاهش مدت زمان بی‌اطمینانی شده و تنظیم دُز سریع را امكان‌پذیر می‌سازد.
یافته‌های جدید در رابطه با متابولیت‌های مورفین ممكن است در بعضی شرایط سیر و نحوه درمان را تحت تأثیر قرار دهند.
متابولیت‌های گلوكورونیدی، یعنی مورفین –3- گلوكورونید (M3G) و مورفین –6- گلوكورونید (M6G) توسط كلیه‌ها دفع شده و در بیماران دچار نارسایی كلیوی تجمع می‌یابند. M6G به گزیده‌های مخدر متصل می‌شود و ممكن است در بی‌دردی و یا مسمومیت با مورفین نقش داشته باشد، در حالی كه M3G احتمالاً آثار آنتاگونیتی مخدر داشته و در رابطه با دردهایی كه بسیار سخت به مورفین جواب می‌دهند دخیل شناخته شده است. احتمالاً با وجودی كه مطالعه‌ای كه اخیراً بر روی بیماران مبتلا به دردهای سرطانی انجام شده ارتباطی بین انواع منحنی از مسمومیت با مخدرها و غلظت‌های خونی M6G پیدا نكرده است، گاهاً بیمارانی یافت شده‌اند كه در آنها افزایش غلظت M6G به عنوان یك فاكتور مؤثر در ایجاد عوارض ناخواسته عمل كرده است.
بیماران سالخورده به علت وجود درجات مختلفی از نارسایی كلیه بسیار مستعد به تجمع متابولیت‌های مورفین هستند. با توجه به شواهد موجود، این توانایی تجمع بالقوه خطر قابل توجهی كه باعث تغییر در نحوه تجویز شود ایجاد نمی‌نماید. با این وجود در صورتی كه بیماران دچار مسمومیت با مخدرها شوند، تجمع متابولیت‌ها نیز می‌تواند یكی از علل آن باشد و بهمین دلیل تغییر به مخدری دیگر قابل توجیه است.
در بعضی شرایط، تغییر از یك مخدر به مخدری دیگر حتی بدون توجه به درمان در جریان[2] بیمار نیز می‌تواند استراتژی مفید و مؤثری باشد. تفاوت‌های بسیار متنوعی در پاسخ به اگونیست‌های مختلف مخدرها در یك فرد وجود دارد و اكثراً مشاهده می‌شود كه بیماران، از جمله بیماران سالخورده، تعادل بین تسكین درد و عوارض جانبی بهتری با بعضی مخدرها در مقایسه با بعضی دیگر پیدا می‌نمایند.
متأسفانه هیچ گونه مطالعه تجربی مقایسه‌ای در سالخوردگان انجام نشده و انتخاب مخدرهای جایگزین همچنان بر اساس آزمایش و خطا صورت می‌پذیرد. هیدرومورفون نیمه عمر نسبتاً كوتاهی داشته و احتمال تجمع متابولیت‌ها نیز با آن بسیار كم است. این دارو معمولاً به عنوان مخدر خط اول و یا دوم برای درمان دردهای شدید در سالخوردگان استفاده می‌شود. اكسی كدون نیز انتخاب دیگری است كه شواهد و مدارك قدیمی و اخیر در رابطه با آن نشان دهنده حداقل تغییر در فارماكوكنیتیك آن در اثر افزایش سن می‌باشند.
جدول I: اگونیست‌های خالص مخدرها كه برای درمان درد شدید مصرف می‌شوند.
| دارو | مقدار خوراكی (P.O.) | مقدار عضلانی (I.M.) | نیمه عمر (ساعت) | مدت زمان (ساعت) | توضیح |
| مورفین | 30-20 | 10 | 3-2 | 4-2 | استاندارد مقایسه |
| مورفین با ترشح كنترل شده | 30-20 | - | 3-2 | 12-8 | فرمولاسیون‌های مختلف برابری بیولوژیكی[3] یكسانی ندارند. |
| اكسی كدون | 20 | - | 3-2 | 4-3 | همراه با استامینوفن یا آسپرین برای دردهای متوسط، به تنهایی برای دردهای شدید |
| اكسی كدون با ترشح كنترل شده | 20 | - | 3-2 | 12-8 |
|
| هیدرومورفون | 5/7 | 5/1 | 3-2 | 4-2 | در فرمولاسیون تزریقی با پتانسیل بالا قابل استفاده برای انفوزیون زیر جلدی |
| متادون | 20 | 10 | 190-12 | 12-4 | نیمه عمر طولانی می‌تواند منجر به مسمومیت تأخیری پس از شروع درمان و یا تنظیم دُز شود. اطلاعات مربوط به دُزهای برابر معمولاً پتانسیل دارو را نادیده می‌گیرند. دُزهای كوچكی كه بصورت (prn) مصرف شوند برای سالخوردگان بهترین روش می‌باشد. |
| هپویدین (پتدین) | 300 | 75 | 3-2 | 4-2 | برای درد مزمن و یا حاد در سالخوردگان مناسب نمی‌باشد چون احتمال بروز مسمومیت در اثر متابولیت فعال دارو یعنی نورمپریدین وجود دارد. |
| اكسی مورفون | 10 (ركتال) | 1 | 3-2 | 4-2 | در فرمولاسیون‌های ركتال و تزریقی |
| لورفانل | 4 | 2 | 15-12 | 6-4 | با نیمه عمر طولانی، مصرف با احتیاط در سالخوردگان |
| فنتانیل | - | - | 12-7 | - | قابل استفاده با انفوزیون‌های مداوم وریدی و یا زیر جلدی. بر اساس تجارب بالینی 100Mg/hour تقریباً برای بی‌دردی[4] برابر 2mg/hr مورفین دارد. |
| فنتانیل تقسیم ترانس درمان | - | - | - | 72-48 | برچسب‌های پوستی با ترشح 25، 50، 75 و یا 100 میكروگرم در ساعت بر اساس تجارب بالینی و اطلاعات محدود موجود 100Mg/hr برابری بی‌دردی حدود 2mg/hr مورفین دارد. |
مخدرهایی كه برای رسیدن به سطح ثابت غلظتی احتیاج به مدت زمان نسبتاً طولانی دارند را می‌توان در سالخوردگان استفاده كرد. اما در چنین مواردی احتیاج به تحت نظر قرار دادن و بررسی دقیق بیمار در دوره قبل از ایجاد سطح ثابت غلظتی می‌باشد. فرمولاسیون‌های ترشح كنترل شده مورفین و یا فنتانیل جزو متال‌هایی در این مورد هستند كه در دسترس بوده و بطرز گسترده‌ای نیز مورد استفاده قرار می‌گیرند. فرمولاسیون مورفین برای ترشح كنترل شده احتیاج به 2 تا 3 روز زمان برای رسیدن به سطح ثابت غلظت داشته و برای درمان طولانی مدت مناسب است. این فرمولاسیون نباید برای دردهای شدید كنترل نشده كه ترجیحاً با مخدری با نیمه عمر كوتاه و امكان تنظیم دُز سریع كنترل می‌شوند مصرف شود. مشابهاً فرمولاسیون ترشح جلدی فنتانیل نیز در بعضی شرایط ارجحیت دارد اما در مواردی كه تنظیم دُز سریع مورد نیاز است كاربردی نخواهد داشت. این فرمولاسیون امكان درمان بیمارانی كه توانایی بلع و یا جذب مخدرهای خوراكی را ندارند فراهم كرده و ممكن است برای بعضی از بیماران روش بهتری برای تنظیم دُز بوده و باعث بهبود پذیرش بیمار و یا انعطاف وی شود.
مخدرهای با نیمه عمر طولانی، خصوصاً متادون، بسیار سخت‌تر از فرمولاسیون‌های ترشح كنترل شده در سالخوردگان قابل مصرف هستند. متادون مخدری است با نیمه عمری طولانی و غیر قابل پیش بینی (دامنه گزارش شده از 12 تا بیش از 150 ساعت). در گروهی كه مستعد مسمومیت با مخدرها هستند، تجویز این دارو احتیاج به تحت نظر گرفتن بسیار دقیق بیمار در طی دوره‌ای دارد كه غلظت دارو هنوز به سطح ثابت نرسیده است. عدم انجام چنین امری می‌تواند منجر به مسمومیت تأخیری در زمانی شود كه با وجود تسكین درد غلظت دارد همچنان برای روزها و یا حتی هفته‌ها به سوی سطح ثابت غلظتی در حال افزایش است.
مپریدین (پتدین) متابولیت سمی فعالی دارد (نورمپریدین) كه توسط كلیه‌ها دفع شده و نیمه عمری چهار برابر طولانی تر از داروی اصلی دارد. تجمع این متابولیت با عوارضی مانند لرزش، دیس فوری، میوكلونوس و تشنج همراه است. سالخوردگان نسبت به بروز چنین مسمومیت‌هایی بسیار مستعد هستند و توصیه‌های رایج در رابطه با عدم مصرف پتدین برای درمانهای نرمی با مخدرها در همین راستا می‌باشند.
راه تجویز
با توجه به سادگی، پذیرایی بیماران، و هزینه‌های اقتصادی، راه خوراكی و استفاده از قرص و یا مایعات از این راه ترجیح دارد. راههای غیر از راه دهانی در صورتی برای بیماران استفاده می‌شوند كه آنها توانایی بلع و یا جذب قابل قبولی از این راه نداشته و یا اینكه داروی تجویزی باید از راهی غیر از راه دهانی تجویز شود (مانند فنتانیل). گاهاً، با توجه به بررسی‌های انجام شده روی بیمار، راهی غیر از راه دهان جهت تجویز دارو رسیدن به سطح مناسبی از تسكین درد مورد استفاده قرار می‌گیرد. به عنوان مثال این احتمال وجود دارد كه علت عدم تطابق بیماران با درمانهای دارویی طولانی مدت كه غالباً در سالخوردگان مشاهده می‌شود، حداقل تا قسمتی، در اثر سختی تنظیم دُز مورد نیاز در رژیم‌های خوراكی باشد. در بعضی موارد، استفاده از راهی غیر از راه درمانی جهت تجویز داروی مخدر تنها راهی است كه توسط آن می‌توان از مصرف دارو اطمینان حاصل نمود.
در بیمارانی كه راهی غیر از راه دهانی در آنها انتخاب می‌شود، انتخاب‌های متعددی جهت تجویز دارو وجود دارند. استفاده از راه ركتال جهت تجویز طولانی مدت مخدرهای كوتاه اثر توصیه نمی‌شود اما گزارش‌های موجود در مواردی استفاده طولانی مدت از راه ركتال جهت تجویز داروهای مخدر و با استفاده از فرآورده‌های با ترشح كنترل شده در بیمارانی خاص، خصوصاً با شیاف‌های متادون را نشان داده‌اند. همچنین مواردی از استفاده از «تنقیه‌های كوچك[5]» محتوی داروی مخدر نیز گزارش شده‌اند. راه غیر دهانی ترانس درمال امروزه بطور گسترده‌ای در كشورهای پیشرفته مورد استفاده قرار دارد.
راه تزریقی[6] نیز برای تجویز دارو چه بصورت منقطع و متناوب و چه بصورت انفوزیون مداوم قابل استفاده است. با توجه به «پنجره» درمانی باریكی كه قبلاً نیز به آن اشاره شد، تزریق وریدی دارو بصورت لولوبی و متناوب به احتمال بیشتری باعث بروز آثار «تجمعی» دارو در سالخوردگان می‌شود. آثار تجمعی طبق تعریف عبارتند از مسمومیت در فاصله كوتاهی پس از تزریق و یا درد ناگهانی[7] در حداقل غلظت دارو. انفوزیون مداوم از راه زیر جلدی، یا راه وریدی در صورتی كه استرسی وریدی بیمار انجام‌پذیر باشد، روش‌های مورد ترجیح برای درمانهای طولانی مدت می‌باشند.
انفوزیون مداوم زیر جلدی را می‌توان برای هر مخدری كه در فرم تزریقی موجود باشد استفاده نمود. ترجیحاً متادون به خاطر احتمال نسبتاً بالای بروز تحریك پوستی از این روش تجویز نمی‌گردد. موفقیت این روش نسبتاً گران و پرهزینه احتیاج به دسترسی به پرستارانی مجرب و بیمارانی دارد كه آمادگی حمل وسایل مربوط به انفوزیون مداوم و وجود یك كانتر بطور دائم در زیر جلد خود را داشته باشند. در صورتی كه امكان تجویز دُزهای اضافی دارو برای دردهای شدید و ناگهانی توسط خود بیمار نیز وجود داشته باشد، استفاده از پمپ فوق احتیاج به درجاتی از مهارت دستی[8] نیز خواهد داشت. در سالخوردگان، توصیه به استفاده از انفوزیون مداوم زیر جلدی فقط در صورتی ارایه می‌شود كه بیمار دارای منابع حمایتی كافی – چه از نظر عملی، روان شناختی و یا فیزیكی – جهت استفادة مؤثر از چنین تكنولوژی‌هایی باشد.
رژیم‌های درمانی با مخدرها و از راه نخاعی (اپیدورال یا ماب آراكنوئید) را نیز می‌توان بطور مؤثری در سالخوردگان استفاده كرد. اما برای استفاده از چنین روشی احتیاج به اندیكاسیونی واضح می‌باشد. چنین اندیكاسیونی معمولاً تجربة خواب‌آلودگی غیر قابل تحمل و یا اختلالات شناختی در اثر رژیم دارویی مخدری است كه به جز چنین عوارضی تسكین درد مؤثر و قابل قبولی ایجاد نموده است. مانند سایر روش‌های كنترل درد نسبتاً هزینه‌دار و پیچیده، چنین روشی باید در صورتی انجام شود كه بیمار دارای مراجع و منابع كافی جهت اطمینان از استفادة درست، مطمئن و مؤثر از آن
تنظیم دُز[9]
یكی از اصول اصلی و اولیة درمان با مخدرها تنظیم دُز بر اساس فرد بیمار است. با وجودی كه دُز داروی مخدر در اكثر بیماران در طولانی مدت در حد نسبتاً ثابتی باقی می‌ماند، پیشرفت بیماری زمینه‌ای و یا فاكتورهای متعدد دیگری ممكن است باعث لزوم تنظیم دُز در فواصل متفاوتی شوند. در اكثریت موارد می‌توان دُز داروی مخدر را به نحوی تنظیم نمود كه تعادل مناسبی بین تسكین درد و عوارض جانبی ناشی از دارو ایجاد شود.
حساسیت بیش از حد سالخوردگان به داروهای مخدر لزوم استفاده محتاطانه‌تر از دُزهای اولیه داروی مخدر و نیز تنظیم دقیق‌تر برنامه افزایش دُز دارو را مطرح می‌نماید. شدت درد و نیز وضعیت بیمار تعیین كنندة نحوة عمل بالینی‌ای می‌باشند كه با هدف تسكین هر چه سریع‌تر درد بیمار بدون قرار دادن وی در معرض ریسك و خطر اضافه صورت می‌پذیرند. دُزهای اولیه دارو كه به بیمار تجویز می‌شوند باید از نظر میزان اطمینان و تأثیر بخشی دقیقاً ارزیابی شوند. در صورتی كه به خاطر درد شدید و مداوم احتیاج به افزایش دُز سریع داشته باشیم، ممكن است انجام چنین امری در محیطی كه بتوان بیمار را دقیقاً تحت نظر گرفت لازم شود.
دُزهای «ناجی»[10]، دُزهای تكمیلی مسكن هستند كه به صورت «در صورت نیاز» و برای كنترل دردهای ناگهانی تجویز می‌شوند. بررسی‌ها و تجارب گسترده بالینی نشان دهندة امكان استفاده از چنین روشی در اكثریت سالخوردگان می‌باشند. در صورت امكان داروهای مصرفی جهت «نجات» باید از نوع همان داروی مصرفی اصلی بیمار باشند. در بیماران جوان‌تر، حداكثر تناوب، كه معمولاً بر اساس مدت زمان لازم جهت ایجاد حداكثر آثار دارو[11] مشخص می‌شود، برای راه دهانی حدوداً 2 ساعت و برای روش‌های وریدی 30 تا 60 دقیقه است. مقدار دارو معمولاً 5 تا 15 درصد دُز كل روزانه بیمار است. در بیماران سالخورده ضعیف و شكننده، دُز ناجی معمولاً بسیار كمتر و غالباً در فواصل طولانی‌تری نیز تجویز می‌گردد. در صورتی كه به خاطر دلایلی مانند اختلالات شناختی و یا روان شناختی اطمینان در رابطه با مصرف دارو وجود ندارد، استفاده از چنین روشی توصیه نمی‌گردد.
كنترل عوارض جانبی
بهترین راه جهت اخذ تعادلی مناسب و ایده‌آل بین آثار درمانی و عوارض جانبی، برخورد و كنترل مناسب عوارض جانبی داروست. به همین دلیل، درمان چنین عوارضی باید جزو اصول اولیة هر رژیم دارویی مخدر باشد.
سالخوردگان غالباً مستعد پیوست هستند و باید در اكثر بیماران اقدامات پیش‌گیرانه جهت جلوگیری از بروز چنین عارضه‌ای را انجام داد. سار عوارض جانبی مانند تهوع، بی‌اشتهایی، خارش، خواب‌آلودگی و اختلالات شناختی ممكن است به درمانهای خاص خود پاسخ دهند. در مورد هر بیمار خطرات و فواید استفاده از رژیم‌های درمانی چندین دارویی[12] را باید به طور جداگانه ارزیابی كرده و در نظر گرفت.
اختلالات شناختی یكی از عوارض بسیار با اهمیت در بیماران سالخورده می‌باشند. این بیماران ممكن است در اثر وجود بیماری‌ها و یا اختلالات دیگری مانند دمانس و یا اختلالات متابولیك، و یا تجویز همزمان سایر داروهای با مكانیزم اثر مركزی[13]، بسیار مستعد به بروز چنین عارضه‌ای باشند. در صورت امكان باید مصرف داروهای با مكانیزم اثر مركزی را قبل از شروع رژیم مخدر قطع نمود. در صورتی كه در طی دوره درمان با مخدر بیمار دچار ویریوم شود، ارزیابی درد بسیار مشكل خواهد شد و جهت تنظیم رژیم مخدر باید بیمار را دقیقاً تحت نظر[14] گرفت.
از نظر بالینی، هیچگونه مدركی به نفع اینكه تحمل یا تولرانس به اثر سركوب كننده تنفسی مخدرها در سالخوردگان كندتر از بالغین بوجود می‌آید وجود ندارد. بیماران سالخورده‌ای كه از نظر رزرو تنفسی در وضعیت مرزی قرار دارند باید با ثبات كامل رژیم مخدر دقیقاً تحت نظر باشند. در این بیماران، تنظیم دُز بطور تدریجی میزان امنیت و اطمینان درمان را افزایش خواهد داد.
درمان با مخدرها برای دردهای مزمن غیر بدخیم
استفاده طولانی مدت از مخدرها برای كنترل دردهای مزمنی غیر بدخیم همچنان موضوع بحث و اختلاف نظر بسیاری است. با وجودی كه امروزه بسیاری از متخصصین فعال در زمینه درد این مسأله را قبول دارند كه در اثر استفاده از این داروها گروهی از بیماران بدون بروز تولرانس به آثار تسكینی، یا عوارض غیر قابل تحمل دارویی آثار ناخواسته روی توانایی فعالیت بیمار، و یا بروز رفتارهای غیر متعارف ناشی از مصرف دارو، دچار كنترل درد معناداری[15]، می‌شوند. در حال حاضر شواهد اندكی در رابطه با خصوصیات این گروه از جمعیت و یا بهترین رویكرد درمانی برای آنها در دست می‌باشد. تعداد سالخوردگانی كه مبتلا به دردهای مزمن غیر بدخیم می‌باشند بسیار زیاد است. با توجه به تجارب موجود به نظر می‌رسد كه بعضی بیماران مبتلا به بیماری‌های دژنراتیو مفصلی و یا دردهای نوروپاتیكی مانند نورالژی پس از هرپس، و یا سایر حالات دردناك از درمان طولانی مدت با مخدرها بهره خواهند برد.
دستورالعمل‌های موجود در حال حاضر استفاده از مخدرها را فقط پس از عدم تسكین مناسب درد توسط سایر مسكن‌های «توجیه‌پذیر[16]» توصیه می‌نمایند. برای سالخوردگان كه ممكن است در اثر سایر دستكاری‌های تسكینی‌ای مانند استفاده از سایر داروهای مسكن (مثل داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی و نفروپاتی ناشی از آنها) در معرض عوارض بسیار جدی ای باشند، بررسی و ارزیابی میزان خطر و یا بهره‌ای كه متوجه بیمار می‌شود باید با دقت بسیار بیشتری صورت پذیرد. نقش رژیم‌های درمانی مخدر در این گروه متنوع و هتروژن هنوز كاملاً مشخص نشده است اما با توجه به افزایش میزان آگاهی از چنین رویكردی و مشخص شدن نقاط ضعف و قوت آن رو به افزایش است.
مسایل مربوط به سن در درمان با داروهای ضد التهابی غیر استرودئیدی
با وجودی كه فارماكولوژی استامینوفن و یا داروهای NSAID وجه تشابه ناچیزی با مخدرها دارند، مسایل فارماكولوژیكی كه جهت ایده‌آل كردن رژیم درمانی در سالخوردگان وجود دارد، در بین آنها مشترك می‌باشند. تغییرات فارماكوكنیتیك وابسته به سنی كه باعث غلظت‌های پلاسمایی نسبتاً بالاتری پس از تزریق یك دُز استاندارد می‌شوند به خوبی برای داروهای به خصوصی از گروه دارویی NSAID نشان داده شده و ممكن است تا حدی علت افزایش خطر مسمومیتی باشد كه در افراد سالخورده‌ای كه تحت درمان با چنین داروهایی هستند مشاهده می‌شود.
داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی بسیار متنوعی در دسترس می‌باشند (جدول II). با وجودی كه این داروها از نظر فارماكوكنیتیك و تا حدی كمتر از نظر طیف مسمومیت، با هم متفاوتند. همگی فارماكولوژی پایه یكسان و مشتركی دارند.
مسمومیت ناشی از داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی
داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی طیف بسیار گسترده‌ای از عوارض جانبی را تولید می‌نمایند. عوارض جانبی مربوط به دستگاه گوارشی كه از نظر بالینی نیز دارای اهمیت باشند در حدود ده درصد بیماران و اولسرهای گوارشی در حدود 2 درصد آنها بوجود می‌آید. استامینوفن به نظر باعث افزایش خطر چنین اولسرهایی نخواهد شد هر چند كه استفاده طولانی مدت و مزمن آن همراه با سوء هضم[17] بوده است. بعضی شواهد اپیدمیولوژیك مؤید محدود بودن اولسرهای ناشی از داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی به منطقه معده است در حالی كه بعضی دیگر هر دو منطقه معده و دوازدهه را در معرض چنین اولسرهایی معرفی نموده‌اند. مسمومیت گوارشی، احتیاج به اثر موضعی ندارد اما ممكن است در بوجود آمدن استرس گوارشی و ایجاد عوارض اولسرها، اثر irritative مستقیمی دخالت داشته باشد.
اگر مطالعات اپیدمیولوژی ارتباطی بین سن بالا و خطر پیدایش اولسر نشان داده‌اند. سایر فاكتورهای مستعد كننده عبارتنداز دُزهای بالاتر دارو، زمان طولانی‌تر درمان، اولسرهای قبلی و یا سایر مشكلات و عوارض گوارشی، و درمان همزمان با كورتیكواستروئیدها. بروز عوارض گوارشی مانند لرزش مری یا معده[18] و یا سوءهضم پیش بینانه نبوده، دو – سوم مصرف كنندگان داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی هیچ علامتی قبل از خونریزی و یا پرفوراسیون ندارند
جهت دریافت فایل كنترل عوارض جانبی روش های ترک اعتیاد لطفا آن را خریداری نمایید
قیمت فایل فقط 6,900 تومان
برچسب ها : كنترل عوارض جانبی روش های ترک اعتیاد , دانلود كنترل عوارض جانبی روش های ترک اعتیاد , علوم اجتماعی , ترک اعتیاد , مسمومیت ناشی از داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی , داروهای ضد التهابی , مورفین , روش های ترک اعتیاد , اعتیاد , پروژه دانشجویی , دانلود پژوهش , دانلود تحقیق , پایان نامه , دانلود پروژه
لذت درآمدزایی ساعتی ۳۵٫۰۰۰ تومان در منزل
فقط با ۵ ساعت کار در روز درآمد روزانه ۱۷۵٫۰۰۰ تومانی
